近日，湖南省湘潭市医疗保障局选送的“基于医保可信数据空间高价值数据集的DRG智能监管应用”案例，从全国735个案例中脱颖而出，荣获国家医疗保障局主办的“2025全国智慧医保大赛”二等奖，标志着湘潭在医保数字化治理领域迈出坚实步伐。

    湘潭选送的“基于医保可信数据空间高价值数据集的DRG智能监管应用”案例，以医保可信数据空间为技术底座，汇聚医保、卫健、公安、民政等15个部门百亿条数据资源，通过系统治理与标准化构建，形成覆盖数据监测、医保经办、三医协同、基金监管的“四位一体”应用体系。其中，DRG智能监管作为核心场景，通过AI大模型、医疗知识图谱与临床路径分析，实现对诊疗行为全过程精准监管，有效识别诊断错编、高套编码等违规行为，推动医保监管从“事后抽查”向“实时精准”转型。

    在实际应用中，该案例已展现出显著成效。据了解，今年1—9月，湘潭全市职工和居民住院率同比分别下降3.37个和1.71个百分点，节约医保基金约2.35亿元；通过大数据反欺诈模型赋能各类检查，数据专区建成以来累计追回违规资金5800余万元。在提升基金使用效率的同时，切实减轻了群众就医负担。患者次均费用降低1512元，住院床日减少1.6天，群众获得感持续增强。

另外，该案例在推动医疗行为规范、提升数据治理能力方面同样成效显著。目前，该市医疗机构结算清单填报准确率从不足60%提升至99%以上，病例组合指数（CMI）稳步提高，区域医疗服务整体质量实现结构性优化。

    该案例不仅构建了“密态传输、密态计算、密态供给”的数据安全屏障，还探索出跨部门协同、全链条监管的医保治理新路径。目前，该模式已在3个省、18个市州成功复制推广，形成示范效应，获得国家医保局的高度认可。( 王富强 贺博峰）